EbM - Theorie und Handwerkszeug Teil 1

Einführung: Besser, billiger, belegbarer:
Mit EbM wird alles gut?

...könnte man glauben, wenn man der Diskussion um Vor- und Nachteile der evidenzbasierten Medizin (EbM) folgt.

[Evidenzbasierte Medizin]
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EbM - Theorie und Handwerkszeug Tutorial 1]
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EbM - Theorie und Handwerkszeug Tutorial 2: Die fünf Schritte]
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EbM - Theorie und Handwerkszeug Tutorial 3: Literaturrecherche]
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EbM - Theorie und Handwerkszeug Tutorial 4: Epidemiologische Grundbegriffe]
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EbM - Theorie und Handwerkszeug Tutorial 5: Prinzip von Studien]
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EbM - Theorie und Handwerkszeug Tutorial 6: Reviews+Metaanalysen]
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EbM - Theorie und Handwerkszeug Tutorial 7: Cochrane-Library]
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EbM - Theorie und Handwerkszeug Tutorial 8: Statistische Grundbegriffe]
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EbM - Theorie und Handwerkszeug Tutorial 9: Statistische Grundbegriffe II]
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EbM - Theorie und Handwerkszeug Tutorial 10 (medizinalrat.de)]
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Buch-Empfehlungen]
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EbM NYT 2001]

Anhänger und Kritiker liefern sich heftige Auseinandersetzungen. Die Methoden und Möglichkeiten, Risiken und Nebenwirkungen der EbM werden dabei oft undifferenziert dargestellt. In der heute beginnenden Serie "EbM - Theorie und Handwerkszeug" werden die wichtigsten Begriffe und Vorgehensweisen der EbM vorgestellt und an praxisnahen Beispielen erläutert. Machen Sie sich ein eigenes Bild.

EbM: Was ist das?

Nachweisbasierte Medizin ist eine der möglichen Übersetzungen des englischen Begriffes "evidence-based medicine", denn im Englischen bezeichnet evidence das Beweismittel, beispielsweise in einem Gerichtsverfahren. Dass wissenschaftliche Erkenntnisse nicht die alleinige Basis von EbM sind, zeigt die Definition von Prof. David L. Sackett, einem der Pioniere dieser Disziplin: "Evidence-based Medicine ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten". Sie macht deutlich, dass EbM aus 3 gleichwertigen Aspekten (siehe Abbildung) besteht:

  • dem Patienten mit einem individuellen Problem,
  • dem Arzt mit seiner klinischen Erfahrung und
  • der externen Evidenz, die aus wissenschaftlichen Studien generiert wurde.
     
  • Was ist neu an der EbM?

    Kritiker werfen der EbM vor, sie sei nichts anderes als "alter Wein in neuen Schläuchen"; auch früher habe eine Einbindung neuer Forschungsergebnisse in den klinischen Alltag stattgefunden. Neu an der EbM ist jedoch eine systematische Vorgehensweise: die gezielte Einbindung wissenschaftlicher Erkenntnisse in den ärztlichen Entscheidungsprozess. Da niemand heute in der Lage ist, die Informationsflut der täglich neu publizierten, wissenschaftlichen Studien zu übersehen und die Spreu vom Weizen zu trennen, wird mit der EbM eine systematische Bewertung der wissenschaftlichen Einzelstudien vorgenommen. Vor allem die Methoden der klinischen Epidemiologie - einer recht jungen wissenschaftlichen Disziplin - finden dabei Anwendung.

    Die Rolle der ärztlichen Heilkunst wird dadurch nicht geschmälert: es hängt allein von der persönlichen Urteilskraft des Arztes ab, ob und unter welchen Bedingungen eine wissenschaftliche Erkenntnis zu einer sinnvollen Entscheidungsfindung für den individuellen Patienten beiträgt und eingesetzt werden kann.

    EbM bedeutet auch, die etablierten Handlungsweisen (auch die eigenen) kritisch zu hinterfragen. Auch dies ist nichts originär Neues. Trotzdem ist die systematische Reflexion des eigenen Tuns in der Medizin nicht selbstverständlich und hat durch die EbM einen angemessen wichtigeren Stellenwert erhalten. Argumente wie "das haben wir schon immer so gemacht" werden - auch durch die EbM-Diskussion - glücklicherweise immer seltener.

    Vorgehensweise: 5 Schritte

    Das Verfahren der EbM lässt sich in 5 Schritte gliedern:

    1. Die Frage: Es wird eine Frage aus dem Problem des Patienten formuliert.
    2. Die Suche: Nun erfolgt eine Suche nach der besten verfügbaren Evidenz (in Datenbanken und Fachzeitschriften).
    3. Die Überprüfung der Relevanz: Es sollte die klinische Relevanz und die Anwendbarkeit der externen Evidenz geprüft werden.
    4. Die Überprüfung der Anwendbarkeit: Dann wird geklärt, ob sich die gefundene Evidenz und die ärztliche Erfahrung auf das jeweilige Problem anwenden lassen und ob der Patient damit einverstanden ist.
    5. Die Evaluation: Zuletzt sollte eine kritische Evaluation der eigenen Leistung einsetzen ("Hat meine Empfehlung dem Patienten genutzt oder geschadet?")

    Ein praktisches Beispiel

    Die akute Mittelohrentzündung beim Kind wird hier zu Lande fast immer antibiotisch behandelt. Mit diesem Vorgehen hat man gute Erfahrungen gemacht. Eine systematische Auswertung aktueller Studien nach den Kriterien der EbM zeigte jedoch, dass der Nutzen einer Antibiotikatherapie für den Patienten eher gering ist: Eine ca. 24 Stunden früher eintretende Beschwerdefreiheit. Der Nachteil: Allergische Reaktionen, Diarrhöen und Resistenzentwicklungen.
    Eine Therapieentscheidung im Sinne der EbM würde diese Erkenntnisse berücksichtigen, gleichzeitig die Erfahrung des behandelnden Arztes und die Wünsche des Patienten bzw. seiner Eltern einfließen lassen.

    Das Procedere würde dann lauten: Falls die Eltern einverstanden sind, wird der Patient zunächst nur symptomatisch behandelt. Erst wenn nach zwei Tagen keine Besserung zu beobachten ist, werden Antibiotika gegeben. Dieses Vorgehen hat sich mittlerweile in den Niederlanden bewährt.

    Zielsetzung dieser Serie:

    Diese Serie "EbM - Theorie und Handwerkszeug" soll

    • die Methoden und Vorgehensweisen der EbM deutlich machen
    • praktische Beispiele für die angemessene Einbindung in den medizinischen Alltag liefern und
    • aktuelle Themen der Gesundheitspolitik aufgreifen, in denen EbM als zentrales Element auftaucht, z.B. Leitlinien und Disease Management Programme (DMP).

    Dr. med. Horst Christian Vollmar und Nik Koneczny

    Die Autoren sind wissenschaftliche Mitarbeiter des Wissensnetzwerkes evidence.de der Universität Witten/Herdecke

    [Evidenzbasierte Medizin]

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